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Les timbres de nitro pour la tendinopathie d’Achille

Dans ma pratique spécialisée chez les coureurs à pied, il m’arrive fréquemment de voir des cas qui n’évoluent pas favorablement aux traitements conservateurs. Après plusieurs approches provenant de plusieurs professions diverses, certains patients retontissent dans mon bureau. Dans la grande majorité des cas, mon approche est le retour à la base. Prenons le cas de la tendinopathie d’Achille.

 

La première chose à bien faire est l’explication de la quantification du stress mécanique. Juste ce 15 minutes d’explication au coureur, si bien compris, amène la grande partie de tout mon succès à traiter cette pathologie… et j’en ai traité des centaines ! On ajoutera ensuite selon sa phase et notre évaluation, des interventions comme le renforcement excentrique, le stretching, enlever l’irritant possible (couper le heel notch). Dans la majorité des cas, on ne perdra pas de temps avec les orthèses plantaires, la correction biomécanique, la thérapie manuelle et l’électrothérapie (ultrasons, TENS, …). On évitera aussi les anti-inflammatoires et les injections de cortisone. Cette approche fonctionne avec plus de 95% des coureurs qui vous consultent. Mais quand ça ne marche pas… que fait-on? Shock wave? PRP? Les timbres de nitroglycérine transdermique (nitro patch) sont-elles une option à envisager pour les tendinopathies d’Achille?

 

 

Modalité de plus en plus à la mode en Amérique du Nord, certains médecins du sport l’utilisent dès le début de la pathologie, pour différentes pathologies de surutilisation. Mais quelles sont les évidences connues sur le sujet ? Voici un résumé.

 

  1. Un seul groupe scientifique a bien étudié cette modalité (groupe de Murrell).
  2. Une seule étude -2 publications- a été faite à ce jour pour le tendon d'Achille (suivi de 1 an et repris ensuite pour un suivi de 3 ans)
  3. On parle d'une étude avec 65 sujets. Bonne méthodologie. Risque de biais élevé par contre (analyse Cochrane). Taux de réussite/résultat global moyen pour les 2 groupes (Patient with chronic symptoms > 3 months of Achilles tendonitis... Of patients on GTN patches 78% were asymptomatic with activities of daily living at 6 months compared with 49% of patients who received tendon rehabilitation alone... We found 88% of patients with GTN treatment were asymptomatic at 3 years compared with 67% of patients treated with tendon rehabilitation alone)
  4. Résultats prometteurs pour tendon d'Achille, moins pour les autres tendons (Long-term efficacy of GTN patches  was demonstrated in noninsertional Achilles tendinopathy but not in chronic lateral epicondylitis. In chronic lateral epicondylitis, OrthoDerm patches given in the absence of an exercise program failed to demonstrate evidence for efficacy, suggesting exercise rehabilitation may be important to GTN patch efficacy)
  5. L'effet connu est analgésique, après 3 mois seulement (diminution de douleurs dans AVQ, nuit, sauts, palpation, ...)
  6. On suppose une amélioration de la qualité tendineuse, mais celle-ci est basée sur des théories biochimiques/physiologiques, non validées in-vivo.
  7. Les effets secondaires (céphalée, irritation cutanée) sont modérés et réversibles mais présents pour la moitié des patients.
  8. L'utilisation de la patch dans l'étude était de 6 mois (grosse compliance nécéssaire)... Effet si utilisation juste de quelques semaines non connu.

 

Ma conclusion se résumerait donc ainsi :

Soyons prudent de donner trop de valeur thérapeutique au timbre de nitro… nous ne sommes qu’au début des connaissances quand à l’effet de cette modalité… qui reste par contre intéressante pour les cas de tendinopathies d'Achille persistantes où le traitement par quantification du stress mécanique et programme excentrique ne suffisent pas... ou lorsque l'enseignement d'exercices excentriques est limité pour cause de douleur.