Lorsque je lis une étude, surtout s’il s’agit d’un RCT de qualité ou d'une revue systématique, je m’interroge toujours sur la nécessité de modifier ma pratique en fonction des conclusions qui bouleversent parfois mes propres croyances. Une revue systématique sur un sujet bien connu vient d’être publiée par Bradley S Neal et ses collègues dans la revue Journal of foot and ankle research: Foot posture as a risk factor for lower limb overuse injury: a systematic review and meta-analysis. La question de recherche était donc simple : la posture statique du pied est-elle un facteur de risque des pathologies de l’appareil locomoteur ? La conclusion des auteurs était la suivante : This systematic review identified strong and very limited evidence of small effect that a pronated foot posture is a risk factor for MTSS and patellofemoral pain, respectively (traduction : forte évidence qu’un pied pronateur/plat est un petit facteur de risque pour les périostites tibiale médiale ET évidence très limitée qu’un pied pronateur/plat est un petit facteur de risque pour les SFP)  

 

Questions

Ça veut dire quoi ? Dois-je maintenant commencer à croire au lien causal entre les pieds plats ou pronateurs et les pathologies de l’appareil locomoteur ? Dois-je commencer à prendre des mesures de « navicular drop » ? Appareiller mes patients d’orthèse plantaire pour corriger ces « défauts » ?  

 

Critique

En général, l’étude a été très bien faite, avec une grande rigueur sur la méthodologie. Ma critique est davantage sur l’analyse et les conclusions qui laissent supposer des liens qui n’existent pas (voir plus bas la critique pour les scientifiques). Je dois par contre donner le crédit aux auteurs d’avoir eux-mêmes prononcé des réserves sur la confiance qu’ils ont en leurs résultats (« … the meta- analysis did not encompass all potentially available data, reducing confidence in its results. ») Quelques questions générales demeurent : Pourquoi les auteurs n’ont il pas mis de l’avant le non lien entre la majorité des pathologies étudiées et les tests statiques du pied ? Faut-il toujours trouver le petit truc significatif (si mineur soit-il) pour expliquer ses propres convictions?  

 

Conclusion

En bref, nous avons ici un assemblage d’études de moyenne qualité qui individuellement ne montrent pas de résultats significatifs mais qui, regroupées d’une manière précise, arrivent à montrer des résultats statistiquement significatifs même si très limites et fragiles, et avec une grandeur d’effet minime… Cette étude ne changera pas ma pratique de part un degré de confiance des résultats extrêmement faibles. Je ne calculerai pas plus des navicular drop et je ne dirai pas plus à mes patients que leurs pieds « plats » installés depuis toujours ont quoi que ce soit à voir avec leur nouveau problème, périostites incluses, pour lequel ils me consultent! Dommage que les études incluses n’aient pas été faites en Afrique ou la majorité des personnes ont les pieds plats. ;)  

 

Ma critique pour les scientifiques, les cliniciens avertis et les auteurs de l’étude :

•  L’ensemble des 5 études qualifiées de « haute qualité » ne montrent aucun effet significatif des mesures du pied sur les pathologies… toutes pathologies incluses.
• Les seules pathologies qui ont pu être associées, dans cette méta-analyse, aux mesures statiques du pied sont le MTSS (périostite) et le SFP (syndrome fémoro-patellaire). Les autres pathologies n’ont pas montré de lien significatif (blessures pied/cheville, réactions osseuses de stress, pathologies membres inférieurs de surutilisation non spécifique)
• Pour arriver à lier le MTSS aux mesure statiques du pied avec un minimum de puissance il a fallu associer des études qui mesurent des particularités qui n’ont aucune corrélation entre elles, c’est-à-dire le Navicular Drop, le FPI-8 et le Resting Calcaneum position (ex : Un pied creux rigide ou un pied plat rigide aura un navicular drop minime mais un FPI à l'opposé)
• La seule méta-analyse valable, donc, est celle liant le MTSS au Navicular Drop, qui inclut 6 études, et qui montre un résultat à la TRÈS grande limite du non significatif avec une barrière inférieure de l’intervalle de confiance située à 0,01 (notez qu’à 0,00 on considère le résultat comme étant non significatif). De plus, comme l’ensemble des études incluses ne montraient pas d’effet significatif avant leur regroupement dans la méta-analyse, nous pouvons analyser ces résultats avec un grain de sel… même si le but de la méta-analyse est d’optimiser la puissance statistique en combinant les études!
• Même si l’on considère ces résultats comme significatifs, on doit noter que la grandeur de l’effet est minimal (0,19 pour le MTSS) et que ce sont les études de meilleure qualité qui atténuent l’effet.
• Des résultats donc très fragiles que l’on pourrait qualifier d’instables. En fait, il suffirait d’une seule étude pour balancer ces résultats dans le non significatif ! Des études comme, par exemple, celles de Hetresoni (2006) ou Burn-2004 pour le SFP, qui montraient des résultats opposés et qui ont été exclues de la méta-analyse par « absence de données adéquates ».
• Notons aussi que les différences de mesure moyenne de navicular drop, pour l’ensemble des études citées, entre le groupe blessé et non blessé, étaient de moins de 1.5mm… (selon l’étude de 2012-Sabino, « reliability analysis of the clinical application of the navicular drop test » l’erreur de mesure est de 2.26mm)
• Pour arriver à lier le SFP, il a fallu isoler le navicular drop des autres mesures statiques du pied (FPI-8 et Resting Calcaneum position)… sans quoi le résultat n’aurait pas été significatif. Notez qu’une seule étude est intégrée dans ce forest plot… qui en fait donc une pseudo-méta-Analyse! … et on peut se demander pourquoi les auteurs ont regroupé les analyses de pied pour le MTSS mais pas pour le SFP ? Trouver des résultats positifs? :)
• Puisqu’une seule étude amène à cette conclusion (2009-Boling), il faudrait la critiquer adéquatement et s’assurer que sa qualité et ses résultats sont adéquats. Une chose me saute aux yeux par contre : la différence de mesure du navicular drop entre le groupe blessé et non blessé était de moins de 1mm…

  * Le même groupe est en train de publier un autre papier (2014-Dowling, DYNAMIC foot function as a risk factor for lower limb overuse injury : a systematic review) qui concluait: This systematic review identified very limited evidence that dynamic foot function during walking and running is a risk factor for patellofemoral pain, Achilles tendinopathy, and non- specific lower limb overuse injuries.