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Douleur au genou : que disent les experts?

 

 

Le syndrome fémoropatellaire (SFP) fait partie des blessures les plus fréquentes rencontrées à la course. Ce n’est d'ailleurs pas pour rien qu’il est surnommé le « runner's knee » (genou du coureur)! Jean-Francois Esculier de La Clinique Du Coureur a eu la chance d’assister à la plus récente rencontre internationale sur le sujet, laquelle a eu lieu à Brisbane en Australie, et d’y présenter ses travaux de recherche.

 

De nouvelles approches relatives aux évaluations et aux traitements y ont été exposées. L’événement était aussi une occasion en or de débattre des orientations futures de la recherche et des recommandations à partager aux cliniciens quant au traitement du SFP. Tout comme au dernier rendez-vous survenu à Manchester (Angleterre) en 2015, des débats entre les experts de différents milieux ont eu lieu et ont parfois su révéler des points de vue assez contrastants.

 

 

Problème biomécanique ?

 

Historiquement, le SFP a été considéré comme un « problème biomécanique ». Par conséquent,  les approches de traitement ont surtout mis l’accent sur un alignement adéquat du genou. Un tel raisonnement explique la promotion du renforcement spécifique du vaste médial du quadriceps (portion interne de la cuisse), dans le but d’influencer la trajectoire de la rotule, puis des orthèses plantaires, des attelles fémoropatellaires et de certaines techniques de taping. Cependant, depuis les trois dernières rencontres du groupe d’experts sur le SFP, les avancements dans le domaine de la science de la douleur, la considération des facteurs psychosociaux, de même que l’éducation du patient quant à la gestion adéquate des activités ont graduellement chamboulé l’approche traditionnelle biomécanique (pour le mieux, évidemment).

 

Par exemple, une étude danoise récente (pas encore publiée), menée chez une cohorte d’adolescents ayant un SFP, révèle que des douleurs à d’autres parties du corps que le genou (dos, épaule, jambes) sont fréquentes chez ce groupe d’âge. De plus, la présence de douleurs à de multiples endroits prédit une plus grande persistance des symptômes 5 ans plus tard. Une telle étude remet certainement en question le modèle biomécanique, du moins chez les adolescents! Selon un autre projet de recherche de la même équipe menée par Dr Michael Rathleff, 86% d’une cohorte d’adolescents ayant un SFP ont déclaré être complètement rétablis suite à un programme d’intervention en réadaptation d'une durée de 12 semaines. Le programme en question mettait l’accent sur l’éducation relative à la gestion adéquate des charges d’entraînement et à une progression en fonction du niveau des symptômes. Ce dernier était aussi combiné à un programme d’exercices de renforcement. Pas d’orthèse plantaire, pas de réentraînement du patron de mouvement, pas d’attelle ni de taping… mais une compréhension de la quantification appropriée du stress mécanique menant à une réduction temporaire des activités, suivie d'une réaugmentation graduelle en fonction des symptômes.

 

 

Quantifiez le stress mécanique! 

 

De telles améliorations, survenues suite à une intervention priorisant l’éducation, sont en accord avec les résultats d’une étude clinique randomisée récemment publiée par notre groupe de recherche à l’Université Laval. Dans cette étude, nous avons attribué à l'un des programmes d'intervention, de façon aléatoire, 69 coureurs ayant un SFP. Voici les 3 programmes:

 

  1. Éducation seulement : les coureurs étaient renseignés sur la gestion adéquate des charges d’entraînement, en fonction des symptômes rencontrés. Au départ, ils devaient diminuer leurs distances de course mais courir plus souvent durant la semaine, diminuer leur vitesse de course et éviter la course en pente descendante. Ils devaient s’assurer de ne pas dépasser un niveau de douleur de 2/10 pendant et après les entraînements. Puis, lorsque les symptômes étaient maintenus à l’intérieur des limites prescrites, ils étaient en mesure de réaugmenter graduellement leurs distances de course, avant de réintégrer une vitesse de course plus élevée et des pentes descendantes.

 

  1. Éducation + Exercices: en plus de la composante éducative, les coureurs répartis dans ce groupe devaient effectuer un programme d’exercices ciblant les quadriceps, ainsi que les muscles des hanches et du tronc, selon les recommandations du plus récent consensus sur le SFP.

 

  1. Éducation + Patron de course: en plus de la composante éducative, les participants de ce groupe devaient modifier leur patron de course afin de réduire les charges appliquées au genou. Les recommandations étaient les suivantes: augmentation de la cadence (nombre de pas/minute), courir en faisant moins de bruit, éviter l’attaque du talon pour certains.

 

Les effets engendrés par les différents programmes ont été documentés à l’aide de questionnaires évaluant les symptômes et les limitations fonctionnelles. Et, étonnement, les trois groupes ont montré des améliorations similaires! La figure ci-dessous montre l’évolution des résultats au questionnaire KOS-ADLS (résultat maximal de 100, indiquant l’absence de symptômes et de limitations), de même qu’aux échelles de douleur (0-10; 0 représente aucune douleur et 10 représente la pire douleur imaginable) pour la douleur habituelle (VAS-U), la pire douleur (VAS-W) et la douleur à la course (VAS-R).

 

Source : Esculier JF, et al. (2017) Is combining gait retraining or an exercise program with education better than education alone in treating runners with patellofemoral pain? A randomised clinical trial. British Journal of Sports Medicine. Epub ahead of print.

 

 

 

 

Les différentes approches de traitement comparées dans notre étude ont marqué l’orientation du Symposium clinique sur le SFP en Australie, lequel s’est soldé par un débat (parfois animé) entre des experts. Ces derniers favorisant comme traitements, en premier lieu, l’éducation, les exercices ou les modifications au patron de course. Certains experts se sont positionnés fermement en faveur du réentraînement du mouvement, que ce soit par le biais d’exercices ou de modifications au patron de course. Leur philosophie repose sur la réduction du stress appliqué sur l’articulation fémoropatellaire par une « normalisation » de la biomécanique, puisqu’ils sont d’avis que des patrons de mouvements fautifs représentent la cause principale du SFP.

 

 

Notre Position

 

Malheureusement, nous sommes en fort désaccord avec cette position et croyons que cette vision très mécanistique manque de validité écologique en ignorant (1) tous les coureurs qui ne sont pas blessés malgré une technique de course jugée atypique et (2) le fait que bien des coureurs montrant une biomécanique jugée optimale se blessent aussi. Et si le SFP était le résultat de changements récents dans les paramètres d’entraînement, entraînant alors une surcharge mécanique? Ou encore d’une capacité moindre à encaisser des charges d’entraînement habituellement bien tolérées par le corps, par exemple suite à un stress important au travail ou à une réduction des heures de sommeil? L’éducation à propos de tels facteurs, ainsi que sur les manières de gérer les charges d’entraînement en fonction des symptômes, est bien plus susceptible d’aider le patient. Elle devrait définitivement représenter la priorité du plan de traitement. Évidemment, les exercices et les modifications au patron de course sont utiles, potentiellement indiqués et bien justifiés par la recherche scientifique. N’oublions simplement pas le gros bon sens, malgré le nombre d’années passées à étudier des concepts complexes pendant notre formation professionnelle… Et incluons l’éducation sur la quantification du stress mécanique dans le plan de traitement!

 

 

Source: Yann Le Meur, https://ylmsportscience.com/category/running/ 

 

 

Autres études du congrès

 

Pour les professionnels de la santé intéressés à en savoir plus, voici quelques autres études présentées dans le cadre du congrès.

 

  • Sinead Holden a présenté des données intéressantes concernant la prévalence élevée de douleurs à de multiples parties du corps chez une cohorte de 504 adolescents ayant un SFP. Plus de 1/3 d'entre eux présentaient des douleurs simultanées au dos et 1/5, des douleurs à l’épaule. Le fait de ressentir des douleurs à plus d’un endroit, particulièrement chez les filles, représentait un facteur indiquant un pronostic défavorable 5 ans plus tard. À ce moment, plus de 60% présentaient des douleurs au dos et/ou à la tête, alors que près de 50% rapportaient des douleurs à l’estomac.
  • Chez la même cohorte d’adolescents, Michael Rathleff a rapporté que 50% de ceux ayant un SFP au départ présentaient toujours des symptômes 5 ans plus tard.
  • Marienke van Middelkoop a offert une présentation sur les similitudes entre les symptômes et les limitations fonctionnelles d’adolescents et d’adultes ayant un SFP. Lors du suivi, un an plus tard, seulement 25% des adolescents ont déclaré être rétablis (ceci n’était pas une étude d’intervention).
  • Une excellente revue systématique de Brad Neal a démontré que les éléments suivants ne représentent pas des facteurs de risque de développer un SFP: la grandeur, le poids, l’indice de masse corporelle, le pourcentage de gras, l’âge, l’angle Q et une force moindre des muscles de la hanche (fessiers). En fait, une force plus importante des muscles fessiers (abducteurs de la hanche) pourrait représenter un facteur de risque chez les adolescents (possiblement en lien avec un niveau d’activité plus important chez ces jeunes?).
  • Un essai clinique randomisé par Henrik Riel utilisant le BandCizer (dispositif permettant de fournir une rétroaction sur la tension et le temps de contraction exercés sur une bande élastique pendant les exercices) aidait à améliorer l’assiduité d’adolescents à effectuer leur programme d’exercices.
  • Mark Matthews a présenté un essai clinique randomisé multicentrique (n=222) comparant l’efficacité des orthèses plantaires pour traiter le SFP chez les individus démontrant une mobilité plus importante au mi-pied, en comparaison avec un programme de renforcement des muscles de la hanche. Les résultats devraient être disponibles bientôt, restez à l’affût!
  • Bill Vicenzino a présenté les résultats pilotes d’un essai clinique randomisé: le fait d’incorporer des modifications au patron de course (transition graduelle vers des chaussures Vibram FiveFingers, augmenter la cadence de 10%, courir en faisant moins de bruit) était plus efficace pour traiter des coureurs ayant un SFP que des orthèses plantaires. Une étude de plus grande envergure se basant sur de tels résultats devrait voir le jour éventuellement!

Jean-François Esculier